Θρομβοφιλία στην εγκυμοσύνη

Η θρομβοφιλία μπορεί να επηρεάσει μια εγκυμοσύνη είτε με την ανάπτυξη φλεβικών θρομβώσεων είτε με την πρόκληση αποβολών και άλλων παθολογικών καταστάσεων που σχετίζονται με την ανεπάρκεια του πλακούντα (προεκλαμψία, αποκόλληση, περιορισμένη ανάπτυξη του εμβρύου κλπ) .

Όσον αφορά τις θρομβώσεις, η εγκυμοσύνη αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης φλεβικών θρομβώσεων περίπου 4-5 φορές σε σχέση με τη μη έγκυο. Αυτό συμβαίνει λόγω φυσιολογικών μεταβολών στο σώμα της εγκύου που ως στόχο έχουν τη μείωση της πιθανότητας αιμορραγίας κατά τον τοκετό . Για το λόγο αυτό, ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι υψηλότερος στο 3^ο τρίμηνο και ειδικά στην περίοδο της λοχείας, όπου ο κίνδυνος θρόμβωσης αυξάνει ως και 80 φορές σε σχέση με τη μη έγκυο. Η συνύπαρξη κάποιας μορφής θρομβοφιλίας προφανώς αυξάνει ακόμα περισσότερο αυτόν τον κίνδυνο.

Το γεγονός ότι η κληρονομική θρομβοφιλία προκαλεί και άλλες επιπλοκές στην εγκυμοσύνη, ειδικότερα δε επαναλαμβανόμενες αποβολές, παρατηρήθηκε αρχικά σε κάποιες παλιότερες μελέτες, ιδιαίτερα του Preston το 1996. Αυτές οι αρχικές παρατηρήσεις δημιούργησαν το «μύθο» της θρομβοφιλίας ως κύριου και βασικού αιτίου που ευθύνεται για τις ανεπιτυχείς εκβάσεις της κύησης, ένα «μύθο» που συντηρούν και οι διάφορες αμφιβόλου επιστημονικής ποιότητας διαδικτυακές πηγές όπου γυναίκες που πραγματικά είχαν πρόβλημα θρομβοφιλίας επηρεάζουν υγιείς γυναίκες που προσπαθούν να εξηγήσουν τα αίτια μιας ανεπιτυχούς κύησης. Πολλές νεότερες μελέτες έχουν πλέον περιορίσει σημαντικά το ρόλο της θρομβοφιλίας στην πρόκληση πολλαπλών αποβολών ή άλλων επιπλοκών. Ορισμένες μετα-αναλύσεις ανέδειξαν καλύτερα το ρόλο της κληρονομικής θρομβοφιλίας αποδεικνύοντας ότι αν και ο σχετικός κίνδυνος επιπλοκών αυξάνεται, ο απόλυτος κίνδυνος είναι στην πραγματικότητα πολύ μικρός .

Posted in: Θρομβοφιλία στην εγκυμοσύνη

Την πιο σημαντική ένδειξη για την ύπαρξη κάποιας μορφής θρομβοφιλίας δίνει το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό. Έτσι, γυναίκες που έχουν υποστεί οι ίδιες ή κάποιος συγγενής 1^ου βαθμού (γονείς, αδέλφια) φλεβικές θρομβώσεις ή πολλαπλές αποβολές και άλλες σχετιζόμενες επιπλοκές της κύησης ενδεχομένως να φέρουν κάποια θρομβοφιλία.

Ειδικότερα, τα σημαντικά στοιχεία από το ιστορικό είναι οι 3 ή περισσότερες αποβολές 1^ου τριμήνου ή μία τουλάχιστον απώτερη (μετά τις 10 εβδομάδες κύησης) αποβολή, το ιστορικό επιπλοκών σχετιζόμενων με τον πλακούντα (προεκλαμψία, αποκόλληση πλακούντα, περιορισμένη ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου) και η ανάπτυξη θρόμβωσης χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες.

Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι ο όρος «αποκόλληση πλακούντα» αρκετές φορές χρησιμοποιείται καταχρηστικά για να εξηγήσει αδιευκρίνιστες μικροαιμορραγίες από του κόλπου, ειδικά κατά το 1^ο τρίμηνο- όταν πρακτικά ο πλακούντας δεν έχει ακόμα σχηματιστεί. Έτσι, γυναίκες που έχουν αντιμετωπίσει μια τέτοια κατάσταση αλλά η κύηση εξελίχθηκε ομαλά δε θα πρέπει να ανησυχούν.

Posted in: Θρομβοφιλία στην εγκυμοσύνη

Για να διαγνωστεί μια θρομβοφιλία απαιτούνται απαραίτητα κλινικά (ιστορικό) και εργαστηριακά (έλεγχος θρομβοφιλίας) δεδομένα. Εφόσον τα στοιχεία από το ιστορικό (ειδικά όσον αφορά τις επιπλοκές της κύησης) καθιστούν πιθανή την ύπαρξη κάποιας θρομβοφιλίας, υπάρχει ένδειξη για να γίνει ο εργαστηριακός έλεγχος.

Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με το ποιες εξετάσεις πρέπει να περιλαμβάνει ο έλεγχος θρομβοφιλίας, οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι αυτός πρέπει να περιλαμβάνει απαραίτητα τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (Αντιπηκτικό λύκου, αντισώματα IgG και IgM έναντι καρδιολιπίνης και έναντι της β2-GP-I) και από τις κληρονομικές θρομβοφιλίες τις Μεταλλάξεις FV-Leiden και Προθρομβίνης-G20210A και τον προσδιορισμό των Πρωτεϊνών C, S και Αντιθρομβίνης . Πολλά διαγνωστικά κέντρα περιλαμβάνουν στον έλεγχο και τη μετάλλαξη του MTHFR, αλλά και πολλούς άλλους παράγοντες υπό μορφή «πακέτων» (PAI-1, apo-E και πολλούς άλλους) ο ρόλος των οποίων στην εγκυμοσύνη δεν έχει αποδειχθεί.

Πρέπει να τονιστεί ότι θετικός έλεγχος θρομβοφιλίας δε σημαίνει απαραίτητα ανάπτυξη θρόμβωσης ή άλλων επιπλοκών, ενώ αντίθετα αρνητικός έλεγχος δεν εξασφαλίζει μια γυναίκα από αυτά τα προβλήματα. Για το λόγο αυτό ο έλεγχος θρομβοφιλίας δεν έχει νόημα να γίνεται στο γενικό πληθυσμό, παρά μόνο σε όσες γυναίκες έχουν ένδειξη από το ιστορικό τους. Έτσι, αν μια γυναίκα χωρίς ιστορικό αποφασίσει να κάνει έλεγχο χωρίς να έχει ένδειξη (κάτι που δυστυχώς συμβαίνει συχνά, εξαιτίας του «μύθου» γύρω από τη θρομβοφιλία) έχει περίπου 10% πιθανότητα να βρεθεί θετική σε κάποιο παράγοντα θρομβοφιλίας. Τότε, το εύρημα αυτό δε θα μπορεί να εξηγηθεί κλινικά και θα οδηγήσει σε αχρείαστο άγχος και ακόμα χειρότερα σε αχρείαστη θεραπεία με αντιπηκτική αγωγή.

Τέλος, είναι σκόπιμο να αναφερθεί και το θρομβοελαστόγραμμα (ή θρομβοελαστογράφημα ή θρομβοελαστογραφία ή TEG/ROTEM) που συχνά συνιστάται σε γυναίκες που προβληματίζονται σχετικά με τη θρομβοφιλία. Αυτή η εξέταση, εκτός του ότι έχει ένδειξη σε εντελώς διαφορετικές περιστάσεις (διαχείριση μεταγγίσεων κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων, στη διαχείριση αιμορραγιών σε επείγοντα περιστατικά κλπ) , δεν έχει καν τιμές αναφοράς κατά την εγκυμοσύνη . Η χρήση της για τη διάγνωση της θρομβοφιλίας, συνεπώς, εκτός του ότι είναι καταχρηστική δε μπορεί και να δώσει αξιόπιστα αποτελέσματα.

Με βάση τα παραπάνω, η άποψη του γράφοντος που βασίζεται σε διεθνείς οδηγίες είναι η εξής: Επειδή, όπως αναφέρθηκε, οι διαταραχές θρομβοφιλίας είναι σχετικά συχνές στο γενικό πληθυσμό ο έλεγχος δεν πρέπει να γίνεται σε όλες τις γυναίκες, ως προγεννητικός έλεγχος ρουτίνας χωρίς σαφή ένδειξη.  Επιπλέον, στις περιπτώσεις που αυτός έχει ένδειξη να γίνει, θα πρέπει να περιλαμβάνει έλεγχο μόνο για τους καλά χαρακτηρισμένους παράγοντες. Ο εκτεταμένος έλεγχος θρομβοφιλίας για παράγοντες των οποίων η επίδραση στην κύηση δεν έχει τεκμηριωθεί αλλά και με τη χρήση αμφισβητούμενων μεθόδων καλό είναι να αποφεύγεται διότι αφενός αυξάνει αχρείαστα το κόστος των εξετάσεων, αφετέρου δημιουργεί μεγάλο άγχος στη γυναίκα που θα βρεθεί θετική σε μια εξέταση της οποίας η σημασία δεν έχει αποδειχθεί.

 

Posted in: Θρομβοφιλία στην εγκυμοσύνη

Εφόσον μια γυναίκα εμφανίζει κλινικά στοιχεία από το ιστορικό και εργαστηριακή επιβεβαίωση από τον έλεγχο θρομβοφιλίας, τότε είναι υποψήφια για θεραπευτική αγωγή. Επειδή η αγωγή αποτελείται από αντιπηκτικά φάρμακα, κάποιος έμπειρος σε αυτά τα θέματα αιματολόγος θα πρέπει να κρίνει κατά πόσο είναι ασφαλής η έναρξη αγωγής ή υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας και άρα αντένδειξη για την αγωγή.

Πρέπει να σημειωθεί ότι σε ορισμένες περιπτώσεις που αφορούν στην ανάπτυξη θρομβώσεων  σε προηγούμενη κύηση ή κατά τα λήψη αντισυλληπτικών ή εάν υπάρχουν άλλες κλινικές καταστάσεις, η χορήγηση αγωγής έχει απόλυτη ένδειξη χωρίς την ανάγκη ελέγχου θρομβοφιλίας. Είναι και πάλι δουλειά του αιματολόγου να αναγνωρίσει αυτές τις καταστάσεις.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι αρκετές πολύ πρόσφατες και μεγάλες μελέτες  και μετα-αναλύσεις έχουν πλέον αποδείξει πέραν πάσης αμφιβολίας ότι δεν υπάρχει κανένα όφελος από την «προληπτική» χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής σε γυναίκες με ανεξήγητες αποβολές και αρνητικό έλεγχο θρομβοφιλίας και ακόμα περισσότερο σε γυναίκες χωρίς σχετικό ιστορικό επειδή ο έλεγχος θρομβοφιλίας (στον οποίο υπεβλήθησαν χωρίς ένδειξη) ήταν θετικός. Με άλλα λόγια, η έκβαση της κύησης θα είναι η ίδια ανεξάρτητα από τη χορήγηση ή μη αντιπηκτικής αγωγής.

Posted in: Θρομβοφιλία στην εγκυμοσύνη

 Η θεραπευτική αγωγή, όπως αναφέρθηκε, αποτελείται από αντιπηκτικά φάρμακα. Αυτά είναι κυρίως οι ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (Low Molecular Weight Heparins, LMWH) σε δόση που ποικίλει ανάλογα με το σκεύασμα και τις ενδείξεις, με ή χωρίς ασπιρίνη (σε χαμηλή δόση, 75mg/ημέρα). Αξίζει να σημειωθεί ότι η απαιτούμενη δόση LMWH καθορίζεται κατά την αρχική εκτίμηση στην αρχή της εγκυμοσύνης ανάλογα με το βάρος της εγκύου. Ακολούθως, δεν απαιτείται καμία τροποποίησή της ή μέτρηση της δραστικότητάς της (με προσδιορισμό Anti-Xa) παρά μόνο σε ελάχιστες περιπτώσεις (σωματικό βάρος <50 ή >120 κιλά, νεφρική ανεπάρκεια και άλλες) .

Επειδή αυτά τα φάρμακα δε διαπερνούν τον πλακούντα είναι απόλυτα ασφαλή για το έμβρυο. Από την άλλη, επειδή επηρεάζουν την πήξη του αίματος, έχουν σαν παρενέργεια την αύξηση την πιθανότητας αιμορραγίας στη μητέρα. Επιπλέον, επειδή η αγωγή είναι ενέσιμη και πολύμηνη πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και η ψυχολογική και σωματική επιβάρυνση (εμφάνιση εκχυμώσεων, τοπικού άλγους και άλλων αντιδράσεων), ώστε να μη συστήνεται σε γυναίκες που δεν έχουν σαφή ένδειξη.

Για λόγους πληρότητας του κειμένου, πρέπει να αναφερθεί ότι σε ορισμένες εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις (ύπαρξη μεταλλικών καρδιακών βαλβίδων, ιστορικό θρόμβωσης υπό LMWH και άλλες) μπορεί να χρειαστεί αγωγή με Ασενοκουμαρόλη (Sintrom) για την πρόληψη θρομβωτικών επεισοδίων. Επειδή η ουσία αυτή είναι δυνητικά τερατογόνα, πρέπει να δίνεται μόνο μετά από προσεκτική εκτίμηση από έμπειρο αιματολόγο.

Εφόσον μια έγκυος τεθεί υπό αντιπηκτική αγωγή, είναι απαραίτητη η παρακολούθηση από ειδικό αιματολόγο, ώστε να μη διαφύγει η εμφάνιση επιπλοκών της αγωγής (αιμορραγίες και άλλες), για να υπάρξουν σαφείς οδηγίες σχετικά με την τροποποίησή της γύρω από τον τοκετό (θεραπεία «γέφυρας»), αλλά και για να γίνει ασφαλής διακοπή της εφόσον το επιτρέπουν οι συνθήκες.

Posted in: Θρομβοφιλία στην εγκυμοσύνη

 Όπως γίνεται κατανοητό από τα παραπάνω, η θρομβοφιλία πράγματι μπορεί να προκαλέσει επαναλαμβανόμενες αποβολές και άλλες σημαντικές επιπλοκές στην εγκυμοσύνη. Ο ρόλος της όμως έχει λάβει υπερβολικές διαστάσεις, εξαιτίας παλαιών αναφορών που διαψεύστηκαν από νεότερες έρευνες και κυρίως από την ανακύκλωση του «μύθου» της θρομβοφιλίας από το διαδίκτυο και ανάμεσα στις γυναίκες.

Επειδή ο έλεγχος θρομβοφιλίας είναι δαπανηρός και τα αποτελέσματα δεν είναι δυνατό να εκτιμηθούν χωρίς ανάλογο ιστορικό, ο υπογράφων συνιστά αυτός να γίνεται μόνο σε γυναίκες που έχουν κλινική ένδειξη και να περιλαμβάνει μόνο εξετάσεις για παράγοντες που είναι καλά τεκμηριωμένο ότι επηρεάζουν την κύηση, διότι υπάρχει κίνδυνος σε αντίθετη περίπτωση η έγκυος να βρεθεί στο δίλημμα έναρξης μιας δυσάρεστης (ενέσιμης) και δυνητικά επικίνδυνης αγωγής. Για τον ίδιο λόγο, ο υπογράφων συνιστά να αποφεύγονται αμφισβητούμενες μέθοδοι για τη διάγνωση θρομβοφιλίας, καθώς τα αποτελέσματά τους δεν είναι δυνατό να εκτιμηθούν αξιόπιστα και συχνά οδηγούν στην περιττή χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής.

Έτσι, σε περιπτώσεις που μια γυναίκα έχει ανάλογο ιστορικό ή προβληματίζεται για την ανάγκη να υποβληθεί σε έλεγχο θρομβοφιλίας και σχετικά με την «προληπτική» λήψη αντιπηκτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της κύησης, είναι απαραίτητο να ζητήσει τη συμβουλή αιματολόγου εξειδικευμένου στην εγκυμοσύνη και ενήμερου στις τρέχουσες διαγνωστικές και θεραπευτικές εξελίξεις, ώστε να αποφύγει τόσο τα περιττά έξοδα όσο και την ψυχολογική επιβάρυνση από μια λανθασμένη διάγνωση και την ανάγκη για άσκοπη λήψη αντιπηκτικής αγωγής.

Posted in: Θρομβοφιλία στην εγκυμοσύνη

Baglin T. 2011. Heritable Thrombophilia. In: Hoffbrand V,  Catovsky D, Tuddenham EGD, Green AR eds. Postgraduate Haematology. Blackwell Publishing LTD, Ch. 45 pp 872-887.

 

Chen A, Teruya J. 2009. Global hemostasis testing thromboelastography: old technology, new applications. Clinics in Laboratory Medicine. Jun;29(2):391-407.

 

Clark P, Walker ID, Langhorne P, Crichton L, Thomson A, Greaves M, Whyte S, Greer IA; Scottish Pregnancy Intervention Study (SPIN) collaborators. 2010. SPIN (Scottish Pregnancy Intervention) study: a multicenter, randomized controlled trial of low-molecular-weight heparin and low-dose aspirin in women with recurrent miscarriage. Blood. May 27; 115(21):4162-7.

 

de Jong PG, Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M, Middeldorp S. 2014. Aspirin and/or heparin for women with unexplained recurrent miscarriage with or without inherited thrombophilia. Cochrane Database of Systematic Reviews [online]. Jul 4;7:(CD004734). Available at <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004734.pub3/abstract> [accessed 30 March 2015]

 

Di Prima FAF,  Valenti O, Hyseni E, Giorgio E, Faraci M, Renda E, De Domenico R,  Monte S, 2011. Antiphospholipid Syndrome during pregnancy: the state of the art. Journal of Prenatal Medicine, 5(2), 41–53.

 

Dizon-Townson D, Miller C, Sibai B, Spong CY, Thom E, Wendel G, Jr, et al. 2005. The relationship of the factor V Leiden mutation and pregnancy outcomes for mother and fetus. Obstetrics and Gynecology. 106:517–24.

 

Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. 2012. Parenteral Anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141(2 Suppl), e24S–e43S.

 

 James AH, 2009. Pregnancy-associated thrombosis. ASH Education Book, (1), 277-285

 

Khan S,  Dickerman JD, 2006. Hereditary thrombophilia. Thrombosis Journal, 4(15).

 

Middeldorp, S, 2011. Evidence-based approach to thrombophilia testing. Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 31(3), 275–281.

 

Oger E, 2000. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Thrombosis and Haemostasis. 2000 May;83(5):657-60.

 

Polak F, Kolnikova I, Lips M, Parizek A, Blaha J, Stritesky M. 2011. New recommendations for thromboelastography reference ranges for pregnant women. Thrombosis Research. Oct;128(4):e14-7.

 

Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, et al, 2008. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 6:632–637.

 

Preston FE, Rosendaal FR,Walker ID et al. 1996. Increased fetal loss in women with heritable thrombophilia. The Lancet. 348: 913–916.

 

Robertson, L., Wu, O., Langhorne, P., Twaddle, S., Clark, P., Lowe, G. D. O., Walker, I. D., Greaves, M., Brenkel, I., Regan, L., Greer, I. A. and The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. 2006. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. British Journal of Haematology, 132: 171–196.

 

Rodger, Marc A et al. 2014. Antepartum dalteparin versus no antepartum dalteparin for the prevention of pregnancy complications in pregnant women with thrombophilia (TIPPS): a multinational open-label randomised trial. The Lancet , 384(9955), 1673 – 1683

 

Roqué H, Paidas MJ, Funai EF, Kuczynski E, Lockwood CJ. 2004. Maternal thrombophilias are not associated with early pregnancy loss. Thrombosis and Haemostasis. 91:290–5.

 

Said JM, Higgins JR, Moses EK, Walker SP, Borg AJ, Monagle PT, et al. 2010. Inherited thrombophilia polymorphisms and pregnancy outcomes in nulliparous women. Obstetrics and Gynecology. 115:5–13.

 

Silver RM, Zhao Y, Spong CY, Sibai B, Wendel G, Jr, Wenstrom K, et al. 2010. Prothrombin gene G20210A mutation and obstetric complications. Obstetrics and Gynecology. 115:14–20.

 

Tsai AW, Cushman M, Rosamond WD, Heckbert SR, Polak JF, Folsom AR, 2002. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Archives of Internal Medicine. 162(10), 1182-9.

 

Walker ID. 2010. Thrombophilia and pregnancy loss. In: S Pavord, BJ Hunt, eds. The Obstetric Hematology Manual. Cambridge: Cambridge University Press. Ch12  pp.141-148

Posted in: read more